iso45001認(rèn)證和ISO14001體系有從標(biāo)準(zhǔn)上看很多共同點(diǎn)，能夠互相兼容，有效地實(shí)現(xiàn)體系的一體化。 一、ISO14001與OHSAS18001體系的共同性 1、兩個(gè)體系均屬于規(guī)范化、文件化、系統(tǒng)化的管理體系：ISO14001環(huán)境管理體系是國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）在1996年9月發(fā)布的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，后經(jīng)我國有關(guān)部門等同轉(zhuǎn)化為我國 標(biāo)準(zhǔn)。OHSAS18001是英國標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（BS1）等12個(gè)組織在1999年發(fā)布的職業(yè)管理體系規(guī)范。也經(jīng)我國有關(guān)部門轉(zhuǎn)化成相應(yīng)的認(rèn)證試行標(biāo)準(zhǔn)。兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)均為規(guī)范化的管理體系，由17個(gè)管理要素構(gòu)成，并對各管理要素提出了明確的要求。這些要求絕大部分也是相似的。由于這二個(gè)體系從形式到內(nèi)容均有非常多的共同性，對實(shí)現(xiàn)體系的一體化具有很好的基礎(chǔ)。 2、兩個(gè)體系都遵循相同的管理模式：兩個(gè)體系都共同遵循策劃（P）—實(shí)施（D）—檢查與糾正（C）—評審改進(jìn)（A）的管理模式，通過PDCA的循環(huán)，實(shí)現(xiàn)管理體系和績效的持續(xù)改進(jìn)。 3、兩個(gè)體系均強(qiáng)調(diào)方針、目標(biāo)、運(yùn)行控制與環(huán)境因素（或危險(xiǎn)源）的一致性。即方針要符合環(huán)境影響（或風(fēng)險(xiǎn)）的性質(zhì)與規(guī)模，而所評價(jià)出的重要環(huán)境因素（或重大風(fēng)險(xiǎn)）均應(yīng)通過目標(biāo)、管理方案及運(yùn)行控制程序進(jìn)行控制。 4、兩個(gè)體系的管理要素極為相似：兩個(gè)體系均包括五個(gè)部分、共17個(gè)管理要素，從方針到管理評審要素的設(shè)置完全相同。雖然個(gè)別要素的名稱略有差別，但管理功能基本相同。兩個(gè)體系的17個(gè)管理要素的對照見下表。 要素號 ISO14001 iso45001 4.2 環(huán)境方針 職業(yè)方針 4.3.1 環(huán)境因素 危險(xiǎn)源辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)控制、策劃 4.3.2 法律及其他要求 法律及其他要求 4.3.3 目標(biāo)和指標(biāo) 目標(biāo) 4.3.4 環(huán)境管理方案 職業(yè)管理方案 4.4.1 組織結(jié)構(gòu)和職責(zé) 機(jī)構(gòu)和職責(zé) 4.4.2 培訓(xùn)、意識(shí)和能力 培訓(xùn)、意識(shí)與能力 4.4.3 信息交流 協(xié)商與交流 4.4.4 環(huán)境管理體系文件 文件 4.4.5 文件控制 文件與資料控制 4.4.6 運(yùn)行控制 運(yùn)行控制 4.4.7 應(yīng)急準(zhǔn)備和響應(yīng) 應(yīng)急準(zhǔn)備與響應(yīng) 4.5.1 監(jiān)測和測量 績效測量與監(jiān)測 4.5.2 不符合、糾正與措施 事故、事件、不符合、糾正與措施 4.5.3 記錄 記錄及記錄管理 4.5.4 環(huán)境管理體系審核 審核 4.6 管理評審 管理評審 體系的共同性為實(shí)現(xiàn)二個(gè)體系的一體化提供了基本條件。 另外從企業(yè)實(shí)際管理中，環(huán)境管理和職業(yè)管理也存在著很多共通性，例如：①環(huán)境管理和管理的任務(wù)相似，即改善環(huán)境或績效以及環(huán)境或事故；②環(huán)境管理和管理涉及到企業(yè)中所有部門和活動(dòng)并與全體員工有關(guān)；③在相當(dāng)多的企業(yè)中，將環(huán)境與管理設(shè)在同一個(gè)部門（例如：環(huán)保處），這些均能體現(xiàn)出這二種管理的共通性。 由于上述管理和環(huán)境管理的共通性，以致很多企業(yè)在建立上述兩個(gè)體系時(shí)，就把建立、推進(jìn)體系的任務(wù)放在了同一個(gè)部門；又由于ISO14001和OHSAS18001兩個(gè)管理體系的共同性，很多企業(yè)在建立體系時(shí)就把兩個(gè)體系整合為一個(gè)體系（例如：稱為環(huán)境與管理體系）。建立了一套體系文件，同時(shí)實(shí)施運(yùn)行，完全實(shí)現(xiàn)了二種體系的一體化。這樣就對認(rèn)證機(jī)構(gòu)提出了ISO14001環(huán)境管理體系和OHSAS18001職業(yè)管理體系實(shí)施一體化審核的要求。 二、體系文件的一體化 OHSAS18001職業(yè)管理體系ISO14001環(huán)境管理體系的文件體系相同，一般都由手冊、程序文件和作業(yè)指導(dǎo)書（或操作規(guī)程）三級文件所構(gòu)成。在建立一體化的管理體系時(shí)，能否將兩個(gè)體系的文件融合成一套體系文件，是大家比較關(guān)心的問題。在我們審核的企業(yè)中，不少均已成功地實(shí)現(xiàn)了兩個(gè)體系文件的整合。取得了成功的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將一體化文件的主要結(jié)構(gòu)和編寫時(shí)的注意事項(xiàng)分述如下： 1、管理手冊 二個(gè)體系的管理手冊可以編成一本手冊（例如稱為：環(huán)境與管理手冊）。實(shí)現(xiàn)文件的一體化。只是在每個(gè)要素的描述中，要注意覆蓋18001和14001兩個(gè)體系的要求，二個(gè)體系的要求有的是相同的，但也有不少不同點(diǎn)，編寫時(shí)不能忽視。例如： （1）在4.2職業(yè)方針中，就有“傳達(dá)到全體員工，使其每個(gè)人都認(rèn)識(shí)到其在職業(yè)方面的義務(wù)”和“定期進(jìn)行評審，確保其適宜性”等規(guī)定，這在環(huán)境方針中是沒有的。 （2）在4.3.1中，兩個(gè)體系的描述有很大區(qū)別，應(yīng)分別寫成二個(gè)部分以覆蓋二個(gè)體系的不同要求。例如：對識(shí)別范圍的要求，對評價(jià)結(jié)果分級的要求和對控制策劃的要求都很難用同一段文字覆蓋二個(gè)體系的不同要求。 （3）在4.4.1中，增加了對管理者代表的職務(wù)級別的規(guī)定；并規(guī)定：對組織的活動(dòng)、設(shè)施和過程實(shí)施管理，操作和驗(yàn)證的人員均要規(guī)定作用職責(zé)和權(quán)限；所有承擔(dān)管理職責(zé)的人員都應(yīng)實(shí)現(xiàn)其對職業(yè)績效持續(xù)改進(jìn)的承諾。 （4）在4.4.3中，OHSAS18001增加了員工（或員工代表）在體系建立和實(shí)施中應(yīng)參與的活動(dòng)。 另外在4.3.2、4.3.4、4.4.6、4.5.1和4.5.2中，iso45001和ISO14001也有很多不同的要求。所以在編制一本“一體化”的管理手冊時(shí)，除了要在不同的要素中對兩個(gè)體系共同的部分進(jìn)行描述外，還應(yīng)該體現(xiàn)出兩個(gè)體系的不同要求。 2、程序文件 （1）對于標(biāo)準(zhǔn)中要求建立程序的多數(shù)要素，可以編成一體化的程序。例如：4.3.2、4.4.2、4.4.3、4.4.5、4.4.7、4.5.1、4.5.2、4.5.3和 4.5.4等要素。與手冊編寫一樣，在程序中也要注意覆蓋兩個(gè)體系的所有要求。 （2）對于4.3.1“環(huán)境因素識(shí)別和評價(jià)”與“危險(xiǎn)源辨識(shí)，風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)控制策劃”應(yīng)該分別編寫二個(gè)程序文件，以使其具有較好的可操作性。 （3）對于4.4.6運(yùn)行控制程序 A) ISO14001環(huán)境管理體系中要求，對與所認(rèn)定的重要環(huán)境因素相 關(guān)的運(yùn)行與活動(dòng)，制定運(yùn)行控制程序。對一個(gè)生產(chǎn)型企業(yè)來說， 一般應(yīng)包括下列運(yùn)行控制程序。 a. 水污染控制程序 b. 大氣污染控制程序 c. 噪聲控制程序 d. 固體廢棄物管理程序 e. 能源管理程序 f. 原材料管理程序 g. 油品、化學(xué)品管理程序 h. 環(huán)保設(shè)施管理程序 i. 新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)管理程序 j. 供方、承包方管理程序 k. 新產(chǎn)品開發(fā)設(shè)計(jì)管理程序，等。 B) OHSAS18001職業(yè)管理體系在4.4.6運(yùn)行控制中則要求，對所認(rèn)定的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的、需要采取控制措施的運(yùn)行與活動(dòng)，制定運(yùn)行控制文件。對一個(gè)生產(chǎn)型企業(yè)而言，大體包括： a. 工藝管理程序； b. 設(shè)備與設(shè)施管理程序； c. 化學(xué)品、油品管理程序； d. 員工管理程序； e. 女工保護(hù)管理程序； f. 勞動(dòng)防護(hù)用品管理程序； g. 供方和承包方管理程序； h. 特殊工種管理程序； i. 危險(xiǎn)作業(yè)管理程序； j. 新、改、擴(kuò)建工程管理程序； k. 檢修維護(hù)工作管理程序； l. 電氣管理程序； m. 管網(wǎng)管理程序； n. 廠內(nèi)交通運(yùn)輸管理程序； o. 管理或作業(yè)變更管理程序等。 從上述兩份典型的運(yùn)行控制程序目錄可以看出：兩個(gè)體系能共用的程序只有3-4個(gè)，其余大多數(shù)程序所管理的內(nèi)容不同。所以對二個(gè)體系的運(yùn)行控制程序而言不要勉強(qiáng)合并。要根據(jù)二個(gè)體系的要求，編制具有可操作性的控制文件。這對于實(shí)現(xiàn)重要環(huán)境因素與風(fēng)險(xiǎn)的有效控制是必需的。 3、作業(yè)指導(dǎo)書（或操作規(guī)程） 作業(yè)指導(dǎo)書（或操作規(guī)程）是指操作崗位所執(zhí)行的作業(yè)文件。對一個(gè)具體的崗位而言，文件應(yīng)盡量統(tǒng)一， 能實(shí)現(xiàn)文件的單一化。對于環(huán)境和兩方面是如此，甚至包括質(zhì)量方面的要求都可以變成一份作業(yè)指導(dǎo)書，使操作者一目了然。例如：對于一個(gè)電子工廠的波峰焊接機(jī)操作崗位，在一份作業(yè)指導(dǎo)書上可以先寫如何啟動(dòng)運(yùn)行設(shè)備，保障波峰焊的質(zhì)量；又可寫明如何避免燙傷等事故；還可寫明如何控制含鉛煙塵的排放和妥善處理含鉛廢物等，一個(gè)文件覆蓋三個(gè)體系的管理內(nèi)容。所以對于第三級文件，完全可以實(shí)現(xiàn)整合，即對同一崗位整合成為一份單一的文件。 綜上所述，實(shí)現(xiàn)二個(gè)體系文件的一體化是完全可行的。但要注意既要分別滿足二個(gè)體系的要求，又要適合實(shí)際管理和操作的需要。在這個(gè)前提下使文件盡量簡化。 三、一體化審核 兩個(gè)體系的審核也具有很多共同性。例如： 1、采用同樣的審核程序 ISO14001環(huán)境管理體系審核的審核程序是按照ISO14011《環(huán)境審核指南—審核程序—環(huán)境管理體系審核》進(jìn)行的。在OHSAS18001職業(yè)管理體系的審核中，同樣遵循了類似的程序。并且在審核的策劃和準(zhǔn)備、審核的實(shí)施、糾正措施的跟蹤等，都規(guī)定了基本相同的要求。兩個(gè)體系審核采用同樣程序，是實(shí)現(xiàn)二個(gè)體系審核一體化的基礎(chǔ)。 這里需要指出的是：根據(jù) 環(huán)認(rèn)委發(fā)布的環(huán)境管理體系認(rèn)證機(jī)構(gòu)認(rèn)可基本要求（CACEB：EA-110）的規(guī)定：環(huán)境管理體系的審核分為二個(gè)階段進(jìn)行。即： 階段審核和第二階段審核。而 職業(yè)衛(wèi)生管理體系認(rèn)證指導(dǎo)委員會(huì)規(guī)定的職業(yè)管理體系的審核分為：初始審核和正式審核二個(gè)階段。二個(gè)體系審核所采用的名稱不同。但仔細(xì)研究每個(gè)階段的審核任務(wù)和審核內(nèi)容后則不難發(fā)現(xiàn)，職業(yè)管理體系審核中的初始審核和正式審核，分別與環(huán)境管理體系的 階段審核和第二階段審核是基本相同的。下面以初始審核為例加以說明。 初始審核的目的為： （1）收集組織職業(yè)狀況及與體系有關(guān)的必要的信息； （2）確定正式審核的可行性及條件； （3）確定審核范圍。 初始審核的內(nèi)容：包括： （1）文件審核； （2）危險(xiǎn)源的識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)及基本控制情況； （3）法律法規(guī)的獲取和相關(guān)法規(guī)的符合情況； （4）方針、目標(biāo)和管理方案的合理性； （5）機(jī)構(gòu)和職責(zé)的設(shè)置； （6）內(nèi)審和管理評審的有效性。 以上職業(yè)管理體系初始審核的目的和內(nèi)容與環(huán)境管理體系 階段審核的目的和內(nèi)容幾乎是完全相同的。所以在實(shí)施審核時(shí)，完全可以實(shí)現(xiàn)二個(gè)體系審核的一體化。 2、采用同樣的審核方法 職業(yè)管理體系審核的審核方式和審核方法與環(huán)境管理體系也是相同的。均采取以部門審核為主線、結(jié)合要素審核的方式；現(xiàn)場審核則同樣采用詢問交談，查閱文件和記錄，以及現(xiàn)場查證的方法。因此在審核員實(shí)施審核時(shí)也很容易地將二個(gè)體系的審核融合在一起。 3、一體化審核的實(shí)施 （1）審核員的配置 實(shí)施一體化審核的審核員應(yīng)同時(shí)具備二個(gè)體系注冊審核員的資格。即同一個(gè)審核員既是環(huán)境管理體系 注冊審核員，又是職業(yè)管理體系的 注冊審核員。 （2）審核計(jì)劃的編制 二個(gè)體系的一體化審核應(yīng)該編制同一的審核計(jì)劃，即同一個(gè)審核員在審核每個(gè)部門時(shí)，同時(shí)審核二個(gè)體系。 在確定每個(gè)部門所需的審核時(shí)間時(shí)，既要考慮到該部門的環(huán)境影響的大小，也要考慮到重大風(fēng)險(xiǎn)的多少。對于審核員任務(wù)的分配也要同時(shí)考慮到二個(gè)體系的需要； （3）現(xiàn)場審核檢查表的編制 審核員所準(zhǔn)備的現(xiàn)場檢查表應(yīng)覆蓋兩個(gè)體系的要求。在17個(gè)要素中雖然大部分要求是相同的，但在審核時(shí)也有不少區(qū)別。例如：對要素4.3.1環(huán)境因素（危險(xiǎn)源辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)與風(fēng)險(xiǎn)控制策劃）審核時(shí)，既要審核環(huán)境因素的識(shí)別評價(jià)又要審核危險(xiǎn)源的識(shí)別評價(jià)；又如：在對4.4.6審核時(shí)，既要審核有關(guān)環(huán)境方面的運(yùn)行控制程序的執(zhí)行，又要審核職業(yè)方面的運(yùn)行控制的情況，不能有任何偏廢。 （4）不符合項(xiàng)的確定 審核員應(yīng)充分理解ISO14001和OHSAS18001兩個(gè)體系在各個(gè)要素上的要求，要根據(jù)兩個(gè)體系的要求，分別確定不符合項(xiàng)。如果一個(gè)事實(shí)僅不符合14001（或18001）某條款的要求，則開14001（或18001）的不符合項(xiàng)；如果同一事實(shí)既不符合14001的要求又不符合18001的要求，也可以開為一個(gè)共用的不符合項(xiàng)。分別注明不符合兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的要素號。 （5）審核報(bào)告 由于目前我國對于二個(gè)管理體系的認(rèn)證的管理分屬于二個(gè)認(rèn)可委員會(huì)。所以審核組長在編寫體系的審核報(bào)告時(shí)，應(yīng)根據(jù)二個(gè)認(rèn)可委員會(huì)的要求，分別編寫環(huán)境管理體系審核報(bào)告和職業(yè)管理體系審核報(bào)告。 四、OHSAS18001與ISO14001審核中的區(qū)別 由于OHSAS18001與ISO14001體系具有很多共同性，而且審核程序也相同，因此可以實(shí)現(xiàn)兩個(gè)體系的一體系化審核。但在實(shí)施一體化審核時(shí)也不能忽視兩個(gè)體系在審核中的區(qū)別。 首先我們應(yīng)該充分重視兩個(gè)體系各個(gè)管理要素要求的區(qū)別。雖然兩個(gè)體系要素的設(shè)置是相同的，每個(gè)要素的功能也基本相同。但仔細(xì)研究后，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，在一部分要素中仍然存在著差別，有的差別甚至還比較大。關(guān)于這方面的內(nèi)容，準(zhǔn)備在另外的文章中討論。 在這里，我們僅討論在一體化體系審核中有關(guān)職業(yè)審核方面應(yīng)注意的問題。 1、要更加重視對現(xiàn)場狀況的審核 由于職業(yè)管理體系中的重大風(fēng)險(xiǎn)分布面廣，可能分布在很多作業(yè)場所，所以審核中要更加重視現(xiàn)場的審核，在現(xiàn)場審核中應(yīng)充分重視以下幾方面的狀況： （1）各類危險(xiǎn)源是否已被辨識(shí)出來，是否有遺漏；重大風(fēng)險(xiǎn)的評價(jià)結(jié)果是否合理； （2）高風(fēng)險(xiǎn)場所的設(shè)施是否妥善，例如：防火、防爆、防化學(xué)傷害，防機(jī)械傷害的設(shè)施、設(shè)備是否完善；管理程序和作業(yè)文件是否健全，檢測、報(bào)警、消防以及其他應(yīng)急措施是否處在正常狀態(tài)； （3）危險(xiǎn)作業(yè)及其相關(guān)的控制是否有效，例如：對高空作業(yè)的管理，對動(dòng)火作業(yè)的管理等； （4）作業(yè)環(huán)境與個(gè)人防護(hù)是否符合法規(guī)或程序文件的要求。 2、要更加重視員工意識(shí)和對作業(yè)規(guī)程掌握程度的審核 造成事故的原因有兩類：一是物的不狀態(tài)，二是人的不行為，所以既使設(shè)施、設(shè)備方面的不狀態(tài)被控制了，而人的不行為也常常會(huì)造成事故。例如：高空作業(yè)時(shí)不系帶，在有高空墜物的危險(xiǎn)場所不戴帽，機(jī)動(dòng)車輛的疲勞駕駛等。所以審核中要更加重視對作業(yè)人員的審核，特別是與高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)有關(guān)的作業(yè)人員。 3、職業(yè)管理體系的適用范圍 ISO14001環(huán)境管理體系的范圍包括組織的活動(dòng)、產(chǎn)品和服務(wù)；而在OHSAS18001職業(yè)管理體系的適用范圍中，明確規(guī)定“本標(biāo)準(zhǔn)僅適用于職業(yè)，而不適用于產(chǎn)品和服務(wù)?！彼栽趯徍藭r(shí)要注意：對于企業(yè)所生產(chǎn)的產(chǎn)品在使用中的性能，不包括在范圍之中。在審核時(shí)應(yīng)該注意這一要求。 OHSAS18001和ISO14001是完全能夠?qū)崿F(xiàn)一體化及一體化審核的。這樣做可以為組織節(jié)省管理資源和迎審工作量，對認(rèn)證機(jī)構(gòu)也可以節(jié)省審核工作量，降低審核費(fèi)用，并便于企業(yè)實(shí)現(xiàn)管理上的一體化。因此，推廣兩個(gè)體系的一體化審核有很重要的意義。

醫(yī)院ISO9000認(rèn)證工作在襄陽鞭醫(yī)院推行，我司作為咨詢機(jī)構(gòu)全程參與，深切地感受到ISO9000認(rèn)證對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)，服務(wù)業(yè)績的上大有益處的。雖然醫(yī)院ISO9000認(rèn)證管理還有一些不同的看法，但事實(shí)證明，還是適宜、有效的，甚至是必要的、迫切的，關(guān)鍵是你是否用心去做。 一、 基本做法 醫(yī)院首先成立了由院長任組長的貫標(biāo)認(rèn)證工作組，制定貫標(biāo)認(rèn)證計(jì)劃書。召開專題辦公會(huì)議，明確職責(zé)分工。召開全院實(shí)施ISO9000認(rèn)證動(dòng)員大會(huì)，發(fā)動(dòng)全體員工人人要為醫(yī)院貫標(biāo)認(rèn)證做出貢獻(xiàn)。 整個(gè)貫標(biāo)認(rèn)證工作分準(zhǔn)備、培訓(xùn)、文件梳理、體系文件編寫、體系試運(yùn)行、內(nèi)審、評審、體系文件修訂、認(rèn)證申請、認(rèn)證10個(gè)階段進(jìn)行。我們認(rèn)為其中關(guān)鍵步驟應(yīng)是培訓(xùn)、文件梳理、體系文件編寫、內(nèi)審和評審。 (一) 標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn) ISO9000標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)是一個(gè)貫穿于質(zhì)量管理體系建立、實(shí)施和保持的全程、全員性課題，通過各種不同形式的培訓(xùn)，并盡量多地采取互動(dòng)方式，不斷加強(qiáng)對標(biāo)準(zhǔn)條款的認(rèn)識(shí)和理解，不明白、有疑義的就討論，統(tǒng)一思想，達(dá)成共識(shí)。使醫(yī)院的全體員工人人都成為ISO9000質(zhì)量管理體系的明白人，這是實(shí)施ISO9001：2000質(zhì)量認(rèn)證的理論保證和根本前提。 醫(yī)院中層以上干部利用每周六下午中層會(huì)時(shí)間集中學(xué)習(xí)ISO9000標(biāo)準(zhǔn)，各科主任再將學(xué)習(xí)的內(nèi)容向科室員工講解，連續(xù)一個(gè)半月。在這期間先對ISO9000：2000、ISO9001：2000原文進(jìn)行了通讀，再將ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化為醫(yī)院語言逐條解讀，讓全體員工理解質(zhì)量管理體系的術(shù)語、定義和ISO9001：2000條款的確切含義。繼后，每次院長辦公會(huì)、中層例會(huì) 小時(shí)先由管理者代表主講有關(guān)質(zhì)量管理體系的相關(guān)內(nèi)容。 另外，醫(yī)院還舉行了五期專題培訓(xùn)班，分別對要素分工與程序文件編寫、科室作業(yè)文件編寫、內(nèi)部審核等具體問題進(jìn)行了培訓(xùn)。 (二) 文件梳理 我們認(rèn)識(shí)到患者的要求，由于存在著醫(yī)患信息的不對稱性，幾乎都是隱含的，而這些隱含著的要求多在法律法規(guī)、部門規(guī)章、醫(yī)院規(guī)定和各項(xiàng)規(guī)章制度中作出了表述。所以，將法律法規(guī)、部門規(guī)章、醫(yī)院規(guī)定和各項(xiàng)規(guī)章制度進(jìn)行詳細(xì)的識(shí)別、確認(rèn)、歸類整理，這是建立醫(yī)院質(zhì)量管理體系的 步——識(shí)別要求。 我院文件梳理工作分三部分。一是對醫(yī)院所有下發(fā)的有關(guān)質(zhì)量管理類文件進(jìn)行梳理和修訂，包括醫(yī)院管理規(guī)定和醫(yī)院基本規(guī)章制度，形成了《醫(yī)院管理通則和基本規(guī)章制度》。二是對醫(yī)院應(yīng)執(zhí)行的有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行梳理，包括法、條例、部門規(guī)章，形成了《醫(yī)院質(zhì)量管理體系適用的法律法規(guī)匯編》。三是對醫(yī)院設(shè)置的各崗位的職責(zé)、權(quán)限進(jìn)行梳理和修訂，形成了《醫(yī)院各崗位描述》。同時(shí)要求醫(yī)院全體員工每人立足自己的工作崗位進(jìn)行文件梳理，履行什么職責(zé)、擁有哪些權(quán)限、遵守哪些法律法規(guī)、規(guī)章制度和規(guī)范。 (三) 體系文件編寫 醫(yī)院質(zhì)量管理體系三個(gè)層次文件按照要素分配，本著誰是責(zé)任主體誰編寫的原則，由自上而下的順序進(jìn)行。院長回答了ISO9001：2000第五章全部內(nèi)容的編寫準(zhǔn)則和第六章的指導(dǎo)原則；發(fā)布并解讀了醫(yī)院的質(zhì)量方針和目標(biāo)，闡述自己對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的管理理念，發(fā)表了《院長聲明》；確定了醫(yī)院的組織機(jī)構(gòu)，明確了醫(yī)院各崗位的職責(zé)和權(quán)限。管理者代表負(fù)責(zé)編寫《質(zhì)量手冊》，組織職能部門編寫《程序文件》?？剖易鳂I(yè)文件由科主任組織編寫，科室質(zhì)控員執(zhí)筆。文件編寫過程中為了行文格式的一致性，我們編輯了《程序文件模板》和《科室作業(yè)文件模板》。 整個(gè)文件體系經(jīng)過兩次內(nèi)審和管理評審結(jié)束后進(jìn)行了 次修訂，終形成醫(yī)院質(zhì)量管理體系第三版 次修訂版。 (四) 內(nèi)審與管理評審 內(nèi)審和管理評審是醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行的重要標(biāo)志。只有有效的開展內(nèi)審和管理評審，才可能做到持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)。 體系試運(yùn)行期間，我們8名內(nèi)審員分四組按照《內(nèi)審程序》進(jìn)行了兩次內(nèi)審和一次管理評審，對醫(yī)院質(zhì)量管理體系的充分性、適宜性、有效性及其業(yè)績進(jìn)行了評價(jià)，提出了質(zhì)量管理體系改進(jìn)方案。 二、 幾點(diǎn)體會(huì) (一) 建立醫(yī)院質(zhì)量管理體系，首先應(yīng)思想觀念的束縛 我們醫(yī)院在建立質(zhì)量管理體系的過程中，思想觀念的束縛是普遍存在的。這些觀念的束縛從院長到一線員工都有不同程度的顯現(xiàn)，特別是貫標(biāo)認(rèn)證的早期。這些思想觀念的束縛，使我們走了很多彎路，費(fèi)了很多周折。這些思想觀念的束縛不解除，就無法建立起真正意義上的質(zhì)量管理體系——使醫(yī)院改進(jìn)質(zhì)量，業(yè)績，獲得成功。 1、主要表現(xiàn) 員工中主要表現(xiàn)有幾論： 一是不適宜論。認(rèn)為太超前，不適宜于中國人的管理；只適宜工業(yè)，不適宜于醫(yī)院。 二是無用論：好多通過認(rèn)證的單位，質(zhì)量也不見得多么好，我們搞認(rèn)證也無用，只能是勞民傷財(cái)。 三是“投機(jī)取巧”論：認(rèn)證，認(rèn)證不就是為了那個(gè)“證”嗎？何必那么麻煩！把人家文件抄來，或者“拿幾個(gè)錢”買一個(gè)算了。 院長的思想束縛主要表現(xiàn)在對自己原有管理框架和思路的沖擊，院長在長期的管理實(shí)踐中積累了大量而豐富的經(jīng)驗(yàn)，形成了自己的一套做法或模式，但貫徹ISO9000質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)，或多或少地需要改變這些框架和思路，有時(shí)是很痛苦的。 2、原因分析 出現(xiàn)這些觀念束縛情況不是我們的思想道德品質(zhì)的惡劣，而是有歷史的和現(xiàn)實(shí)的原因。 從歷史角度講，我們的文化底蘊(yùn)仍然還是一個(gè)封建的主題，根本沒有經(jīng)過像西方經(jīng)濟(jì)社會(huì)那樣的動(dòng)蕩洗禮，無論管理者還是被管理者在思想深處都存在著根深蒂固的自給自足自然經(jīng)濟(jì)的小農(nóng)意識(shí)和帝王將相的官級理念，工作中既得利益為重和投機(jī)取巧行為表現(xiàn)比較突出，職級管理中主要表現(xiàn)為超凡權(quán)力的運(yùn)用，完全依靠對于領(lǐng)導(dǎo)的信仰和追隨。也十分注重造就自己的追隨族，時(shí)髦的話叫“粉絲”，嚴(yán)重者在醫(yī)院內(nèi)部制造“死黨”，超凡權(quán)力過于帶有感情色彩并且是非理性的，不是依據(jù)規(guī)章制度，而是依據(jù)神秘的啟示。順我者昌，逆我者亡，秋收算賬；隨意管理，因人設(shè)崗，朝令夕改，一朝君子一朝臣，一朝君子一朝政，時(shí)髦的話叫“各人有各人的辦法”。這個(gè)人治的環(huán)境從本質(zhì)上與ISO9000精神相悖。 從現(xiàn)實(shí)角度講，目前中國的ISO9000質(zhì)量管理事業(yè)有些的確讓人大迭眼鏡。在2000年我們就探討ISO9000管理問題，到過哈醫(yī)大二附院參觀學(xué)習(xí)，大家都知道時(shí)到今天的哈醫(yī)大二附院怎么了。當(dāng)時(shí)要想做ISO9000認(rèn)證需要幾十萬元甚至上百萬，到如今花五、六萬元就可以“賣一個(gè)認(rèn)”，這叫人如何是好！ 3、解決問題 說句實(shí)在話，這些涉及社會(huì)深層次的問題，要解決并不是朝夕之間就能做到的，但我們不從現(xiàn)在做起也是不正確的。我們要有勇氣去探討，去實(shí)踐。 (二) “以顧客為關(guān)注焦點(diǎn)”是整個(gè)質(zhì)量管理體系的靈魂 1、患者 “以顧客為關(guān)注焦點(diǎn)”是ISO9000標(biāo)準(zhǔn)的靈魂，是判定醫(yī)院質(zhì)量管理體系是否充分、適宜、有效的一項(xiàng)金標(biāo)準(zhǔn)。我們建立起來的醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)過程和那些程序和流程是否合適，首先要看是方便了自己，還是滿足了患者。這就是我們一直強(qiáng)調(diào)的“一切以患者方便不方便，高興不高興，滿意不滿意”為判定標(biāo)準(zhǔn)。 說這些好像令人嗤笑，大家都知道今天我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)怎么了？在醫(yī)療信息不對稱的前提下，在當(dāng)今的大環(huán)境中，以“患者為關(guān)注焦點(diǎn)”，用衛(wèi)生部的話說叫“以病人為中心”，要想做到，這“良心”真是酸、甜、苦、辣、咸五味俱全。醫(yī)囑中的藥、手術(shù)中的器械、給患者作的心電監(jiān)護(hù)、應(yīng)用的靜脈輸液泵等等，有些體現(xiàn)了“以病人為中心”，有些呢？ 2、內(nèi)部顧客 內(nèi)部顧客意識(shí)的建立也十分重要，事事站在“顧客”的角度考慮問題，利用“換位思考”的方法處理問題，充分了解和理解“顧客”的需求，滿足這些需求，讓自己的“顧客”滿意，這就是質(zhì)量。 然而在當(dāng)今的體制和機(jī)制下，醫(yī)院內(nèi)部復(fù)雜的人際關(guān)系，攪如亂麻，權(quán)力、本位、人脈圈子、幫派體系、長官眼色實(shí)在是太復(fù)雜了，一件往往很簡單的事做起來卻很難。