××××××有限公司能源管理體系程序文件 組織環(huán)境及相關(guān)方控制程序 1.目的 識別、監(jiān)視并評審與公司能源管理體系有關(guān)的經(jīng)營環(huán)境及相關(guān)方期望或要求確保公司能源管理體系的策劃能實(shí)現(xiàn)預(yù)期的結(jié)果。2.范圍 本程序適用內(nèi)外部環(huán)境因素和相關(guān)方期望或要求的識別和控制。3.權(quán)責(zé) 3.1公司各部門都有責(zé)任識別和控制與其相關(guān)的內(nèi)外部環(huán)境因素和相關(guān)方期望或要求； 3.2總經(jīng)理助理負(fù)責(zé)對識別結(jié)果進(jìn)行整理，并提交管理評審； 3.3總經(jīng)理負(fù)責(zé)對內(nèi)外部環(huán)境因素和相關(guān)方期望或要求在公司內(nèi)部的落實(shí)和應(yīng)對。4.定義 4.1內(nèi)部環(huán)境因素：公司價值觀、企業(yè)文化、人員能力、體系運(yùn)行、過程績效等； 4.2外部環(huán)境因素：國際、國內(nèi)、地區(qū)和當(dāng)?shù)氐母鞣N法律法規(guī)、技術(shù)、競爭、市場、文化、社會和經(jīng)濟(jì)因素。5.控制流程序號流程圖開始1識別活動描述各部門識別與其職責(zé)范圍相關(guān)的內(nèi)外部環(huán)境因素和相關(guān)方期望或要求各部門歸納整理與其職責(zé)范圍相關(guān)的內(nèi)外部環(huán)境因素和相關(guān)方期望或要求執(zhí)行部門批準(zhǔn)表單各相關(guān)部門部門經(jīng)理2歸納整理各相關(guān)部門部門經(jīng)理公司經(jīng)營環(huán)境分析報告第3頁共5頁 ××××××有限公司能源管理體系程序文件 序號流程圖活動描述執(zhí)行部門批準(zhǔn)表單3采取應(yīng)對措施就分析的結(jié)果制定相應(yīng)的應(yīng)對措施，如形成文件、各相關(guān)部門部門經(jīng)理制定目標(biāo)、傳達(dá)信息等由各相關(guān)部門對已制定好的措施各相關(guān)部門認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行，主管如傳達(dá)相關(guān)方要求、資源提供等4執(zhí)行應(yīng)對措施總經(jīng)理糾正和措施報告5效果確認(rèn)由總經(jīng)理對執(zhí)行效果進(jìn)行確認(rèn)總經(jīng)理N/A糾正和措施報告6更新識別每年定期進(jìn)行更新識別，并形成記錄各相關(guān)部門主管總經(jīng)理公司經(jīng)營環(huán)境分析報告7資料歸檔在管理評審會議對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧各相關(guān)部門主管N/A公司經(jīng)營環(huán)境分析報告8結(jié)束由總經(jīng)辦對所有涉及的資料進(jìn)行統(tǒng)一歸檔，備查總經(jīng)辦N/A公司經(jīng)營環(huán)境分析報告5.2內(nèi)外部環(huán)境因素識別 5.1.1在建立與持續(xù)改進(jìn)能源管理體系時，公司將充分識別理解并考慮那些與公司的宗旨、戰(zhàn)略方向相關(guān)，并影響公司實(shí)現(xiàn)能源管理體系ENMS預(yù)期結(jié)果能力的內(nèi)部和外部環(huán)境。 5.1.2內(nèi)外部環(huán)境要素識別與評估：在每年的管理評審前，由相關(guān)部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行識別并評估其適用性,具體部門及識別項(xiàng)目如下： 第4頁共5頁 ××××××有限公司能源管理體系程序文件 a)管理部：內(nèi)部（公司價值觀、企業(yè)文化、人員能力、體系運(yùn)行、過 程能力等），外部（國際國內(nèi)形勢、法律、競爭、市場、文化、社會和經(jīng)濟(jì)環(huán)境等）。 b)技術(shù)部：內(nèi)部（能源的性能、能源效率、能源的損耗、人員能力、知 識、業(yè)績表現(xiàn)等），外部（法律、技術(shù)、競爭、社會和經(jīng)濟(jì)環(huán)境等）。c)銷售部：內(nèi)部（活動、服務(wù)、業(yè)績表現(xiàn)等），外部（法律、技術(shù)、 競爭、市場、文化、社會和經(jīng)濟(jì)環(huán)境等）。 d)管理者代表：內(nèi)部（戰(zhàn)略、知識、人員能力、業(yè)績表現(xiàn)等），外 部（社會和經(jīng)濟(jì)環(huán)境等）。 5.3相關(guān)方期望或要求識別與評估： 相關(guān)方包括但不限于顧客、所有者、組織中的成員、供應(yīng)商、銀行、工會、合伙人、競爭對手或社會團(tuán)體或行業(yè)協(xié)會。在每年的管理評審前，由相關(guān)部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行識別并評估其適用性,具體部門及識別項(xiàng)目如下： a)管理者代表：所有者、合伙人、競爭對手或社會團(tuán)體。b)采購部：外包加工方、供應(yīng)商、競爭對手或社會團(tuán)體。c)銷售部：顧客、競爭對手或社會團(tuán)體。 d)管理部：員工代表、附近企業(yè)及居民、銀行、工會、社會團(tuán)體。6.相關(guān)文件6.1《無》7.相關(guān)表單 7.1《公司經(jīng)營環(huán)境分析報告》7.2《糾正和措施報告》 第5頁共5頁 ××××××有限公司能源管理體系程序文件 風(fēng)險和機(jī)遇的應(yīng)對控制程序 文件編號：MC-NYMS-P-02版本：A0 編制：審核：批準(zhǔn)： ××××××有限公司發(fā)布 第1頁共13頁

◆JCI是國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 簡稱JCAHO)用于對美國以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證的附屬機(jī)構(gòu)。JCI由醫(yī)療、恩施宣恩護(hù)理、恩施宣恩當(dāng)?shù)匦姓芾砗凸舱叩确矫娴膰H專家組成，他們分別來自西歐、恩施宣恩當(dāng)?shù)刂袞|、恩施宣恩本地拉丁美洲及中美洲、恩施宣恩當(dāng)?shù)貋喬貐^(qū)、恩施宣恩本地北美、恩施宣恩附近中歐、恩施宣恩附近東歐以及非洲。目前JCI已經(jīng)給世界40多個 的公立、恩施宣恩同城私立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和政府部門進(jìn)行了指導(dǎo)和評審，13個 (包括中國)的78個醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過了國際JCI認(rèn)證。JCI標(biāo)準(zhǔn)是全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的 水平。也是世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的認(rèn)證模式。 　　◆JCI認(rèn)證是一個嚴(yán)謹(jǐn)?shù)捏w系， JCI標(biāo)準(zhǔn)的理念是 限度地實(shí)現(xiàn)可達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，以病人為中心，建立相應(yīng)的政策、恩施宣恩本地制度和流程以鼓勵持續(xù)不斷的質(zhì)量改進(jìn)并符合當(dāng)?shù)氐奈幕?。JCI標(biāo)準(zhǔn)涵蓋368個標(biāo)準(zhǔn)（其中200年核心標(biāo)準(zhǔn)，168個非核心標(biāo)準(zhǔn)），每個標(biāo)準(zhǔn)之下又包含幾個衡量要素，共有1033小項(xiàng)，主要針對醫(yī)療、恩施宣恩護(hù)理過程中重要的環(huán)節(jié)，例如病人獲得醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的途徑和連續(xù)性、恩施宣恩本地病人狀況的評估、恩施宣恩當(dāng)?shù)蒯t(yī)院感染的控制與、恩施宣恩同城病人及其家屬的權(quán)利以及教育等等。同時JCI標(biāo)準(zhǔn)也重視公共設(shè)施及管理、恩施宣恩員工資格與培訓(xùn)、恩施宣恩本地質(zhì)量改進(jìn)、恩施宣恩當(dāng)?shù)蒯t(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的協(xié)調(diào)合作以及信息管理等等。 ◆JCI標(biāo)準(zhǔn)的原則是：要求醫(yī)院的管理制度要建立在標(biāo)準(zhǔn)之上，醫(yī)生，護(hù)士，管理者要有授權(quán)，所有員工要有崗位考核與績效評價，要求醫(yī)院的管理達(dá)到相應(yīng)的水平，尤其看重醫(yī)院質(zhì)量的評價依據(jù)．專家評價，考核醫(yī)院的重點(diǎn)與國內(nèi)的方式有不同，對于醫(yī)院的文件，臺帳，硬件建設(shè)不做為重點(diǎn)，而重點(diǎn)是對于醫(yī)院的制度建設(shè)＼醫(yī)療流程＼質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)＼醫(yī)療．盡管JCI質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但也考慮了特定 的國情，所以他的大部分標(biāo)準(zhǔn)都是只提供了行動的匡架，而將建立質(zhì)量目標(biāo)與指標(biāo)的工作留給了醫(yī)院.JCI的醫(yī)院目標(biāo)是：為病人提供滿足其需求的服務(wù)，協(xié)調(diào)各服務(wù)流程，以提高病人的治療效果， 限度的利用醫(yī)療資源．評審的核心價值是：降低風(fēng)險，保證，醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改正． ◆如何進(jìn)行JCI認(rèn)證 　　考察小組分別由醫(yī)生、恩施宣恩當(dāng)?shù)刈o(hù)士、恩施宣恩附近行政官各1名組成，采取輪換制。他們都是各自領(lǐng)域的專家，并有國際工作經(jīng)驗(yàn)。每個認(rèn)證官負(fù)責(zé)檢查所負(fù)責(zé)的標(biāo)準(zhǔn)是否符合要求，并進(jìn)行評分。 　　認(rèn)證所需時間并不固定，大約3～5天，一般包含以下幾個步驟： 　　1.文件回顧（往往在每天早上進(jìn)行）回顧醫(yī)院的相關(guān)政策、恩施宣恩附近會議記錄等，有8個文件必須在認(rèn)證官到來之前完成書面翻譯。 　　2.約見領(lǐng)導(dǎo)層　反饋每天的認(rèn)證考察知識，討論需要改進(jìn)和環(huán)節(jié)。 　　3.參觀醫(yī)療護(hù)理單元　一般在考察醫(yī)院設(shè)施、恩施宣恩環(huán)境之后，認(rèn)證官會與醫(yī)療護(hù)理人員一起回顧住院病歷，一般要回顧8～10個；隨機(jī)約見低層員工，在有些科室還要與病人交談以了解醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；在醫(yī)院的職能部門檢查時，主要檢查醫(yī)院的感染控制、恩施宣恩附近質(zhì)量改進(jìn)及病人等等；巡回檢查環(huán)境及醫(yī)院設(shè)施，其中包括廚房、恩施宣恩本地設(shè)備部等。 　　4.其他評估活動 　　以上這些認(rèn)語程序，有利于認(rèn)證官熟悉醫(yī)院運(yùn)作的架構(gòu)；約見領(lǐng)導(dǎo)有利于了解醫(yī)院的總體戰(zhàn)略規(guī)劃；在認(rèn)證中還會約見醫(yī)院的醫(yī)生、恩施宣恩本地護(hù)師以及各部門的主任等，與他們討論如何保證病人的權(quán)利和。在考察期間，對門診、恩施宣恩同城手術(shù)室、恩施宣恩產(chǎn)科、恩施宣恩當(dāng)?shù)芈樽砜?、恩施宣恩?dāng)?shù)丶痹\、恩施宣恩本地影像科、恩施宣恩當(dāng)?shù)刈≡翰?、恩施宣恩同城病理和臨床檢驗(yàn)、恩施宣恩當(dāng)?shù)乜祻?fù)服務(wù)等部門都要進(jìn)行考察，但考察的類型及次數(shù)各不相同。 　　對職能部門的檢查中，主要考核員工資格與教育、恩施宣恩附近醫(yī)院感染控制、恩施宣恩質(zhì)量改進(jìn)與病人等內(nèi)容。 　　考察小組并不能決定醫(yī)院能否通過認(rèn)證，而是將考察結(jié)果做一個初步報告，呈報JCI原則與標(biāo)準(zhǔn)委員會，由該委員會的16位專家決定醫(yī)院能否通過認(rèn)證JCI認(rèn)證是十分講求細(xì)節(jié)的。比如，醫(yī)院里不準(zhǔn)抽煙。一般來說，很多醫(yī)院會有護(hù)士有禮貌地勸病人不要在病區(qū)抽煙。但如果按照J(rèn)CI的要求，僅僅這樣做還是不夠的。因?yàn)椴∪擞锌赡軙燁^亂扔而引發(fā)火災(zāi)，因此，醫(yī)護(hù)人員還要上前告訴他怎樣正確熄滅煙頭，并對病人進(jìn)行教育。 　　再如洗手，經(jīng)過兩年時間，員工才真正掌握了正確的洗手方法。因?yàn)檫@個小問題，顧問曾經(jīng)嚴(yán)厲批評過?，F(xiàn)在祈福醫(yī)院洗手池都且次性的擦手紙；而發(fā)藥車上也配備了洗手設(shè)備，每發(fā)一次藥都要洗一次手；在住院病房，也不共用肥皂而采用快速洗手液，以避免交叉感染。 　　JCI又十分講究“各司其職”。比如有一次，檢察官發(fā)現(xiàn)病區(qū)內(nèi)有護(hù)士在搞衛(wèi)生，就很惱火，因?yàn)樗J(rèn)為這是護(hù)工做的事情，護(hù)士去做，就沒有了效率。 　　根據(jù)規(guī)定，通過JCI認(rèn)證的醫(yī)院并不是一勞永逸，因?yàn)?年之后，醫(yī)院還要重新申請，經(jīng)過認(rèn)證官重新檢查合格后，才能保住JCI醫(yī)院的稱號。這是因?yàn)榧词乖诿绹?，通過認(rèn)證的醫(yī)院也有50％的醫(yī)院出現(xiàn)質(zhì)量滑坡的現(xiàn)象。 ◆JCI評核認(rèn)可的宗旨，是站在病人利益的立場上，對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員提出管理標(biāo)準(zhǔn)，其范圍包括： . 病人護(hù)理 . 病人的評估 . 感染管理及控制 . 病人及其家屬的權(quán)利和教育 . 設(shè)施管理與環(huán)境 . 護(hù)理人員的資格和教育 . 品質(zhì)改進(jìn) . 醫(yī)院決策及領(lǐng)導(dǎo) . 信息管理 簡單來說，JCI的標(biāo)準(zhǔn)是要確?！笇Α沟娜嗽凇笇Α沟臅r間做「對」的事。故除了硬件和軟件配備外，更需要醫(yī)院各部門和各員工在各司其職的同時，緊密合作，目的是為了給予病人 和的護(hù)理和照顧。 ◆JCI國際醫(yī)院認(rèn)證的特色 JCI國際醫(yī)院認(rèn)證的特色可以歸納為：①以國際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)作為認(rèn)證的基礎(chǔ)；②標(biāo)準(zhǔn)的基本理念是基于促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與病人的持續(xù)改進(jìn)的原則；③把要求接受評審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)列為“核心標(biāo)準(zhǔn)”(在標(biāo)準(zhǔn)文本中，以黑體字印刷，共197條)，這些核心標(biāo)準(zhǔn)涉及到醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何維護(hù)病人及家屬的基本權(quán)利、恩施宣恩提供可靠的醫(yī)療設(shè)施，以及減少病人醫(yī)療過程中的風(fēng)險；④充分考慮標(biāo)準(zhǔn)體系與認(rèn)證考核適應(yīng)所在 的法律、恩施宣恩本地宗教、恩施宣恩本地文化，以及行業(yè)等相關(guān)要求；⑤認(rèn)證強(qiáng)調(diào)真實(shí)、恩施宣恩同城可靠和客觀 ◆JCI認(rèn)證的核心是醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療，已形成了促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與病人持續(xù)改進(jìn)的氛圍，在全院范圍內(nèi)，絕不放過任何細(xì)小的、恩施宣恩同城可能影響病人和員工的隱患。醫(yī)院強(qiáng)調(diào)全員參與醫(yī)療質(zhì)量與管理，在醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)委員會體系中，醫(yī)院管理者、恩施宣恩附近醫(yī)生、恩施宣恩醫(yī)技和護(hù)理人員各盡其責(zé)，群策群力，使醫(yī)院管理質(zhì)量得到持續(xù)性改進(jìn)。如以往門診、恩施宣恩附近病房護(hù)士配液體存在隱患，醫(yī)院就成立輸液配置中心；過去一個住院病人的多種口服藥混在一起發(fā)，現(xiàn)在配藥中心把每一種都裝入一個小袋子，方便醫(yī)生隨時調(diào)整用藥；為使病人在醫(yī)院內(nèi)得到同質(zhì)服務(wù)，醫(yī)院嚴(yán)格規(guī)定醫(yī)生的權(quán)限，明確什么樣的外科醫(yī)生只能做一類手術(shù)，若要做二類手術(shù)，必須經(jīng)過考核達(dá)到相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。所以，在醫(yī)院，病人找同一級的任何一位醫(yī)生看病，都能得到同樣水平和質(zhì)量的服務(wù)。 　　除醫(yī)療質(zhì)量外，保證患者人身也是JCI標(biāo)準(zhǔn)的重要內(nèi)容。醫(yī)院要制定多項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，包括火災(zāi)預(yù)案、恩施宣恩本地停水預(yù)案、恩施宣恩本地停電預(yù)案、恩施宣恩附近電梯故障預(yù)案、恩施宣恩同城通訊故障預(yù)案、恩施宣恩醫(yī)用氣體故障預(yù)案、恩施宣恩本地臺風(fēng)預(yù)案、恩施宣恩附近鍋爐突發(fā)事件預(yù)案、恩施宣恩同城 及可疑物預(yù)案、恩施宣恩本地危害公共秩序預(yù)案、恩施宣恩群體外傷預(yù)案及傳染病突發(fā)事件預(yù)案等，同時對醫(yī)務(wù)人員掌握各種預(yù)案的技能展開培訓(xùn)，還對消防墻上的1000多個洞進(jìn)行修補(bǔ)，所有防火門整改，隱患。 ◆醫(yī)療流程持續(xù)改進(jìn)成為管理重心 　醫(yī)院在實(shí)施JCI過程中，全體員工都建立了這樣的意識：“流程是管理的重心”。他們認(rèn)為，制度和流程是質(zhì)量改進(jìn)的起點(diǎn)。為此，醫(yī)院成立了制度委員會，專門承擔(dān)全院性制度的制定、恩施宣恩宣教、恩施宣恩同城定期審核和修改等工作。 　　對工作流程的重視，促使醫(yī)護(hù)人員更新觀念，特別是對于差錯的正確認(rèn)識。以往醫(yī)護(hù)人員發(fā)生差錯，會千方百計(jì)隱瞞不報。實(shí)施JCI標(biāo)準(zhǔn)后，大家逐步認(rèn)識到：很多差錯的原因源于服務(wù)流程上的問題，重要的是要分析原因，找出缺陷，不斷改進(jìn)。醫(yī)院鼓勵醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)差錯積極上報，并要求當(dāng)事人及有關(guān)人員認(rèn)真查找流程的缺陷，提出改進(jìn)措施。醫(yī)院強(qiáng)調(diào)，如果流程有問題，當(dāng)事人無責(zé)，但當(dāng)事人不報告再釀成新的差錯時，則責(zé)不容恕。 　 ◆追蹤檢查的獨(dú) 能 　　據(jù)了解，JCI認(rèn)證對醫(yī)院整體狀況的考核評價，絕不搞一點(diǎn)花架子，沒有絲毫的形式主義表現(xiàn)。國際組織對醫(yī)院進(jìn)行JCI認(rèn)證，采用的是“循跡追蹤法”，即對醫(yī)療過程的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行的跟蹤檢查，尤其關(guān)注那些嚴(yán)重影響病人與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的流程。檢查中，國際JCI檢查官在病人和工作人員完全不知情的狀態(tài)下，對幾名新入院的病人從進(jìn)入醫(yī)院大門一直到住進(jìn)病房接受醫(yī)囑處理，進(jìn)行了全程追蹤，涉及服務(wù)環(huán)節(jié)幾十項(xiàng)。

正確的做法是：在一體化管理體系的運(yùn)行中，使用各種方法識別環(huán)境因素和危險源。在此基礎(chǔ)上，首先對照所識別的法律法規(guī)和其他要求進(jìn)行評價，評價出哪些“環(huán)境影響”和‘“風(fēng)險程度”已經(jīng)違反或超出了法律法規(guī)和其他要求的規(guī)定，從而立即將其確定為“重要環(huán)境因素”和（或）“重大危險源”對于其他“環(huán)境因素”和“危險源”可以使用頭腦風(fēng)暴法、水平對比法、過程分析法、多因子打分法，LEC法、風(fēng)險估算法等進(jìn)行評價，以確定其是不是“重要環(huán)境因素”和（或）“重大危險源”。由此可見，在確定“重要環(huán)境因素”和“重大危險源”的過程中，已經(jīng)首先考慮了法律法規(guī)和其他要求，避免了其他評價方法把已經(jīng)違法或超標(biāo)的“環(huán)境因素”和“危險源”錯評為“一般影響的環(huán)境因素”和“具有可容許風(fēng)險的危險源”，同時為確定環(huán)境目標(biāo)和職業(yè)目標(biāo)進(jìn)行了初步篩選。認(rèn)證